實支實付險作為台灣醫療保險市場中重要的產品之一，近年來因理賠爭議頻傳及財務制度變革而面臨重大挑戰。2026年壽險業將全面接軌國際財務報告準則IFRS 17，這對於實支實付險的經營模式與風險管理帶來深遠影響。本文將探討實支實付險在接軌IFRS 17過程中所潛藏的問題與挑戰，並分析其對壽險業未來發展的意義。
實支實付險理賠爭議擴大，損失率攀升成壓力來源
近年來，台灣壽險公司普遍反映，醫療院所及醫師鼓勵保戶選用昂貴自費項目，如達文西手術、PRP（血小板富集血漿）注射及外泌體治療等，使得原本簡單手術成本大幅增加[1]。由於這些自費項目均可透過實支實付保單申請理賠，使得保戶使用頻率和金額激增，加劇了保單損失率上升的趨勢。此現象不僅使得壽險公司理賠負擔沉重，也造成整體市場風控難度提升。
然而，要調高保費以因應損失增加並非易事，需要經過金管會核准，而舊有合約又多設有「自動續保」條款，使得停售舊商品後仍無法完全阻止持續理賠出現[1]。因此，在制度限制下，壽險公司只能透過停售舊產品、推出新商品提高費率等策略求取平衡，但長期而言仍存在「持續流血」的風險。
IFRS 17接軌帶來財務透明化與挑戰
2026年起，我國壽險業將全面採用IFRS 17新會計準則，此一標準強調合約服務邊際（CSM）的計算，以更精確反映未來預期現金流量和保障價值[2]。南山人壽董事長尹崇堯指出，公司已在高CSM商品布局具備深厚基礎，有信心藉由新制展現更透明且具可比性的財務報表，有助於投資人理解企業長期價值[2]。
然而對於以短期、高頻次理賠為特徵的實支實付型醫療保單而言，新制可能暴露更多潛在負債和風控缺口。一旦真是損失超出預估範圍，不僅影響當年度利潤，也可能導致資本充足性下降，引發監管關注。因此，在推行IFRS 17同時，各家壽司需加強精算模型建構與風控機制，以避免帳面虧損或資本不足情況發生。
壽險業應對策略：創新產品設計與科技應用
面對上述困境，多家大型金融集團積極利用數位科技提升經營效率。例如中國太平積極推動人工智慧、大數據技術運用，加速完成IFRS 17相關系統建置，提高資料分析能力及決策品質[3]。此外，新安東京海上產物也針對賠款準備進行精算優化，以符合新會計標準要求[4]。
同時，在產品端則朝向限制不必要自費項目、嚴格審核理賠申請方向調整。如部分業者已停售部分高爭議性的醫療附加條款或改限正本申請方式，以降低濫用情形發生[5]。未來若能結合科技工具監控異常索償行為，再配合合理定價策略，有望有效控制成本並維護市場穩定。
總結而言，台灣生命保險市場中的實支實付型醫療保障正處於轉型關鍵點。一方面，由於醫療技術進步及消費習慣改變，自費項目需求日益增多；另一方面，新會計標準IFRS 17要求更嚴謹且透明的財務揭露，使得傳統經營模式必須重新檢視。在此背景下，如何兼顧保障功能、控制成本以及符合監管規範，是所有相關企業亟待解決的重要課題。同時，此次改革也促使產業加速數位轉型與創新思維落地，有助提升整體競爭力和永續發展能力。在未來幾年內，我們可望見證一個更加成熟且健康穩健的新世代健康保障市場逐步形成。
資料來源:
[1] udn.com
[2] money.udn.com
[5] www.cna.com.tw
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