在船隻安全這條看不見的防線上,每一個細節都可能關係著無數人的生命。南丫海難,這起刻骨銘心的事故,不僅帶走了39條寶貴的生命,更揭示了船隻安全檢驗體系中可能存在的漏洞與盲點。當年在為「南丫四號」簽發驗船證書的驗船主任在死因研訊中表示,驗船時檢查水密門是「常識」,並且他相信同事已經進行了相關檢查。這番證詞,如同一石激起千層浪,引發我們對「常識」與「信任」在專業驗船工作中的份量,以及現行驗船機制是否足以確保船隻安全的深刻反思。
為何「常識」與「信任」成為焦點?
驗船主任徐新明,曾在1999年至2004年間為「南丫四號」簽發了五張驗船證書。在死因研訊中,他指出海事處1995年的工作指引已列明,驗船督察需要檢驗船隻甲板上下的水密裝置。他認為,對受過基本訓練的驗船督察而言,驗船時會檢驗水密裝置應是「常識」。然而,家屬代表律師質疑,驗船表格中並沒有明確列出檢驗水密裝置的欄目,在缺乏具體記錄的情況下,如何能確保驗船督察確實執行了檢查? 對此,徐新明解釋,任何表格都不可能十全十美,他選擇相信同事的專業,確信他們已經檢驗了水密裝置,並否認自己是「橡皮圖章」的質疑。
這段證詞凸顯了幾個關鍵點:首先,儘管內部指引提及了水密裝置的檢查,但在實際操作層面,用於記錄檢查結果的表格卻缺乏相應的檢驗項目。其次,驗船主任在未親自參與驗船過程的情況下,基於對同事的信任而簽發證書。這種將專業判斷部分建立在「常識」和「信任」之上,而非完整、明確的檢查記錄和監督機制,不免讓人擔憂其可靠性。
「常識」的邊界與落差
徐新明強調驗船督察應具備檢驗水密裝置的「常識」,這代表著在海事處內部,這項檢查被視為船隻安全的基本要求。然而,研訊中多名驗船督察對於水密裝置的檢驗範圍理解不一,這與「常識」應具備的普遍性和一致性產生了明顯的落差。 有的督察可能認為只需檢查甲板以上的水密裝置,而忽略了甲板以下可能存在的風險。這種理解上的差異,直接影響了實際的檢查範圍和徹底性。當「常識」並非如預期般被所有執行者統一理解和實踐時,僅僅依賴「常識」作為安全防線,無疑是脆弱的。
「信任」的重量與風險
驗船主任對同事的信任,是其簽發驗船證書的重要依據。他相信同事接受了足夠的專業訓練,會依據指引進行檢查。然而,這種信任是否足以取代嚴謹的監督和覆核機制?在南丫海難的背景下,事故的發生本身就指向了驗船過程中可能存在的問題。過度的信任,如果缺乏有效的制衡和驗證手段,可能導致潛在的風險被忽視。如同研訊中家屬代表律師所質疑的,驗船主任在未檢查過驗船結果前就簽妥證書的做法,是否讓他變成了「橡皮圖章」? 雖然他否認了這一點,並強調自己有最後把關的角色,但在沒有親自驗證或有明確記錄可依循的情況下,這種把關的作用究竟有多大,確實值得深思。
表格的「不完美」與機制的健全
驗船主任將驗船表格沒有水密裝置檢驗欄目歸咎於表格的「不可能十全十美」。 誠然,任何表格都難以窮盡所有細節,但關鍵安全項目如水密裝置,其重要性不言而喻,理應在檢查記錄中佔有一席之地。表格的設計不僅是用於記錄,更是引導和規範檢查流程的重要工具。缺乏關鍵檢查項目的表格,本身就是安全管理鏈條中的一個薄弱環節。這也反映出,僅僅依靠「指引」而無配套的、具有操作性的工具(如更完善的檢查表格),指引的要求可能難以得到有效落實。
從個案看系統:尋找更堅固的防線
南丫海難的死因研訊,透過個別人物的證詞,揭示了當時船隻驗證體系可能存在的深層問題。這不僅僅是關於某位驗船主任或督察個人的責任,更應促使我們思考如何從體制和機制上加強船隻的安全管理。
一套健全的驗船機制,不應僅僅依賴執行者的「常識」和上級的「信任」。它需要清晰、具體的操作指引,完善、全面的檢查記錄表格,以及獨立、有效的監督和覆核機制。每一個關鍵的安全檢查項目,都應該有明確的檢查標準和記錄方式,並且應有相應的覆核流程,確保檢查的準確性和完整性。只有當「常識」得到統一的專業訓練和標準支撐,「信任」建立在透明、可驗證的流程之上,並輔以健全的制度設計,才能共同築起一道更為堅固的船隻安全防線,避免悲劇重演。
回望南丫海難,那39條無辜逝去的生命,是對我們最沉痛的警示。確保船隻安全,是每一位海事從業人員和管理者的責任。這份責任,不能僅僅寄託於個人的「常識」或同事間的「信任」,而必須落實到每一個環節、每一個步驟,透過嚴謹、科學的制度設計,才能真正為海上航行築起堅實的保障。