聯合醫院鼻胃喉事件：深究醫療安全的漏洞
醫療事故的發生，往往牽動人心，引發對醫療體系安全性的質疑。近期，香港聯合醫院發生一宗涉及鼻胃喉錯置的醫療事故，引起社會廣泛關注。這宗事故不僅暴露了醫院在流程管理上的疏漏，更突顯了醫護人員培訓和經驗的重要性。
事件回顧：鼻胃喉的偏離與疏忽
事件始於一名耳鼻喉科病人在接受手術期間被置入鼻胃喉，以便術後進行藥物和營養的輸注。按照常規，醫護人員會安排X光檢查，以確認鼻胃喉的位置是否正確。然而，問題就出在X光片的解讀和後續的跟進上。儘管X光影像已上傳至臨床醫療系統，但未能及時被妥善檢視，導致鼻胃喉的位置偏離未被及時發現。
更令人遺憾的是，在鼻胃喉位置未經確認的情況下，醫護人員便開始通過鼻胃喉為病人餵食。直到第二天下午，病人在接受檢查時才被發現鼻胃喉的位置偏離，此時病人已經出現了氣胸和胸腔積液等不良反應。
根源分析：閉環機制的缺失與經驗不足的風險
聯合醫院事後公布的根源分析報告指出，深切治療科缺乏一套閉環機制，是導致今次事件的主要原因。所謂閉環機制，指的是一套完整的流程，確保在病人進行鼻胃喉輸注前，必須先檢視X光影像以確認鼻胃喉的位置。缺乏這樣的機制，就容易導致人為疏忽，讓錯誤有機可乘。
此外，伊利沙伯醫院也曾發生類似的鼻胃喉錯置事件，調查報告顯示，除了酸鹼測試可能出現「假陽性」外，負責查看X光片的實習醫生經驗不足，未能準確判斷鼻胃喉的位置，也是導致事故發生的重要原因。這再次印證了醫護人員的專業能力和經驗對於保障醫療安全至關重要。
醫療體系的警鐘：流程、培訓與溝通
接連發生的鼻胃喉事件，無疑為香港的醫療體系敲響了警鐘。這些事件提醒我們，醫療安全並非理所當然，而是需要透過嚴謹的流程管理、完善的培訓體系和有效的溝通協作來保障。
首先，醫院需要建立一套完善的閉環機制，確保所有醫療程序都得到嚴格的監督和驗證。這不僅包括鼻胃喉的置放，也涵蓋其他高風險的醫療操作。
其次，醫院需要加強對醫護人員的培訓，特別是針對年輕醫生和護士的培訓。除了教授專業知識外，更要注重培養他們的臨床判斷能力和風險意識。
最後，醫院需要建立一個開放和透明的溝通文化，鼓勵醫護人員及時報告錯誤和隱患。只有建立在相互信任和尊重基礎上的溝通，才能有效地避免醫療事故的發生。
如何避免類似事件再次發生
要避免類似的鼻胃喉事件再次發生，需要從以下幾個方面入手：
- 完善流程管理： 建立標準化的鼻胃喉置放流程，並嚴格執行。確保在進行輸注前，必須經過X光影像確認鼻胃喉位置正確。
- 提升判讀能力： 加強醫護人員對X光片的判讀能力，特別是對於異常情況的識別。可以通過定期培訓、案例分析和專家指導等方式來提升他們的專業水平。
- 優化檢測方法： 檢討現有的鼻胃喉位置檢測方法，尋找更準確、可靠的替代方案，以減少「假陽性」結果的出現。
- 強化風險意識： 提高醫護人員的風險意識，鼓勵他們在工作中保持警惕，及時發現和報告潛在的風險。
- 建立通報機制： 建立一個鼓勵醫護人員報告錯誤和隱患的通報機制，並確保這些報告得到及時的處理和反饋。
重建信任：醫療安全的共同責任
醫療事故的發生，不僅給病人和家屬帶來了痛苦，也損害了公眾對醫療體系的信任。重建這種信任，需要醫院、醫護人員和整個社會的共同努力。
醫院需要以開放和透明的態度，積極回應公眾的關切，並及時公布調查結果和改進措施。醫護人員需要以專業和負責任的態度，為病人提供安全和高品質的醫療服務。社會則需要以理解和支持的態度，為醫療體系提供必要的資源和保障。
只有當我們共同努力，才能夠建立一個更加安全、可靠和值得信賴的醫療體系。
結語：以人為本，守護生命健康
醫療的本質是以人為本，守護生命健康。任何醫療事故的發生，都是對這一本質的背離。我們需要從這些事故中吸取教訓，不斷改進醫療體系，提升醫療水平，確保每一位病人都能夠得到安全和有效的治療。只有這樣，我們才能真正實現以人為本的醫療理想，守護每一位市民的生命健康。
