南丫海難:那些被遺忘的角落與檢查的盲點
香港,這座繁忙的港口城市,維多利亞港的璀璨燈火下,船隻穿梭不息。然而,在2012年的國慶夜,一場突如其來的海難,卻讓這片海域蒙上了沉重的陰影——南丫海難。這場事故不僅奪走了39條寶貴的生命,更揭示出海上安全監管中,那些長久以來被忽略的環節與根深蒂固的問題。其中,驗船程序中的人為因素與制度漏洞,尤其令人深思。當年負責檢查肇事船隻「南丫四號」的驗船督察,在事後研訊中一句「唔知邊個打邊個艙」,輕描淡寫地帶出了多少潛藏的危機?
驗船督察在1998年曾進入「南丫四號」船艙進行檢查,這是在為船隻增加壓載物後進行傾斜測試的一部分,旨在重新計算船隻的穩性。這本應是一個確保船隻安全的關鍵步驟,需要仔細核對船隻的實際狀況與圖則是否相符,特別是涉及水密構造的部分。然而,根據其在死因研訊中的證供,儘管他曾身處船艙之中,卻表示「唔知邊個打邊個艙室」。這句話聽來或許令人匪夷所思,但背後可能反映了當時驗船工作流程、培訓,乃至是責任認定的種種問題。
「唔知邊個打邊個艙」:是疏忽還是常態?
對於一個負責檢查船隻結構和穩性的驗船督察而言,不清楚船艙的分佈和編號,無疑是令人擔憂的。船艙的劃分及其水密性,對於船隻的抗沉性至關重要。南丫海難的一個關鍵問題,就在於「南丫四號」的舵機房與油箱房之間存在一個未有安裝水密門的開口,這嚴重削弱了船隻的水密完整性,導致在碰撞後迅速入水傾覆。如果在1998年的檢查中,驗船督察能夠清楚地辨識船艙,並按照圖則仔細核對每一個水密艙壁及其開口,或許就有機會及早發現這個致命的缺陷。
這句「唔知邊個打邊個艙」可能並非單純的記憶模糊。它可能暗示著當時的驗船工作,更多是流於表面或例行公事,缺乏對船隻內部結構的深入了解和嚴謹核查。也有可能是當時的驗船指引和程序不夠清晰,沒有強制要求驗船人員在檢查時必須對照詳細的艙室圖則。前驗船督察在證詞中提到,當時沒有規定按圖則驗船,並且傾向於信任以往的驗船結果,除非有明顯的改裝痕跡,否則不會產生懷疑。這種工作模式,無疑為潛在的安全隱患留下了巨大的空間。
圖則的矛盾與規則的盲點
研訊中也揭示出,「南丫四號」的圖則本身存在矛盾之處,部分圖則顯示舵機房與油箱房之間為水密艙壁,而部分則顯示有通道口。這反映出在船隻建造或圖則審批過程中,可能就已經埋下了問題的種子。更令人震驚的是,負責在1998年審批「南丫四號」穩性計算書的前高級驗船督察承認,他當時並不認識計算穩性所需的「船總長度一成」規例,這項規例是在海難發生後才透過新聞了解的。這不禁讓人質疑,在事故發生前,負責船隻安全的監管人員對重要的安全規例掌握程度如何?缺乏對關鍵規例的了解,又如何能確保船隻的穩性計算準確無誤?
這些證詞拼湊出來的畫面令人憂慮:驗船人員可能未嚴格按照圖則進行檢查,對船隻內部結構不夠熟悉,甚至對重要的安全規例存在盲點。這種種不足,使得像未安裝水密門這樣的嚴重缺陷,未能在歷次的檢查中被發現,最終釀成慘劇。
責任的推諉與制度的缺失
在死因研訊中,不同證人的證詞似乎都在一定程度上推卸責任。財利船廠方面表示,海難後才發現圖則有衝突。海事處的驗船督察則提到,當時沒有規定必須按圖則驗船,或是信任以往的驗船結果,甚至有驗船人員聲稱自己不理解圖則上水密艙壁的標示。這種情況,反映出當時在船隻建造、圖則審批、以及後續驗船等各個環節之間,可能缺乏有效的溝通、協作和監督機制。責任不夠清晰,流程存在漏洞,使得任何一個環節的疏忽都可能導致安全隱患被忽略。
南丫海難是一面鏡子,映照出當時海上安全監管體系存在的深層次問題。驗船督察「唔知邊個打邊個艙」的證詞,雖然只是一句簡單的話語,卻如同冰山一角,揭示了檢查流程的不嚴謹、人員培訓的不足,以及對安全規例的認知缺陷。這些問題交織在一起,最終導致了本可避免的悲劇。
海難後的改變與未來的路
南丫海難的發生,確實推動了香港海上安全規例和驗船制度的改革。據悉,海難後海事處更改了指引,規定驗船時必須帶同圖則,並且增加了更規範的培訓。然而,制度的完善需要時間來檢驗成效,更重要的是,人的安全意識和責任心能否真正提升。
「唔知邊個打邊個艙」這句話不應該被遺忘。它應當時刻提醒著我們,任何一個看似微小的疏忽,都可能在特定情境下被放大,帶來無法承受的後果。尤其是在涉及公共安全的領域,SOP(標準作業程序)的嚴格執行、專業知識的持續更新、以及清的責任劃分,都是不可或缺的。南丫海難的教訓是慘痛的,我們不能讓逝去的生命白白犧牲。確保每一個「艙室」都能被清楚辨識,每一個安全細節都能被認真核實,才能避免類似的悲劇再次發生,讓維港的海面真正安寧。
結語:勿忘傷痛,篤行安全
南丫海難的傷痛,至今仍是許多人心中的一道傷疤。當年驗船督察那句聽似無意的證詞,卻將公眾的視線引向了那些隱藏在光鮮數字和冰冷條文背後的溫和疏漏。從圖則的矛盾到規則的盲點,從檢查的表面化到責任的推諉,每一個環節的失守,都可能是壓垮安全的最後一根稻草。記取教訓,不只是修改制度,更重要的是重塑安全文化,讓每一個人,無論身處哪個崗位,都能以對生命的敬畏之心,履行自己的職責。只有這樣,我們才能告慰逝者,並確保未來的航程更加平安。