南丫海難是一宗令人痛心的悲劇，39條無辜的生命在國慶夜的海上煙花中消逝，這場災難不僅是兩船相撞的意外，更揭露了隱藏在海事安全體系下，長久以來積累的沉痾。其中，關於驗船督察過往「跟師傅學驗船」以及「甲板下水密裝置毋須檢查」的說法，在死因研訊中被提及，它像是一個古老的幽靈，映照出一個時代的局限性，也深刻地解釋了為何一些看似低級卻致命的錯誤，會在大大小小的船隻安全檢查中被忽略。
海難的發生，固然有碰撞的直接原因，但「南丫四號」迅速沉沒的關鍵，在於船隻的設計與實際建造不符，圖則上應有的水密門並未安裝，而這一致命缺陷在歷次的驗船中都未能被發現。這不禁讓人深思，在看似嚴謹的驗船程序背後，究竟存在著怎樣的漏洞？死因庭上的證供，為我們揭開了其中一個令人不安的面向。
那些年，我們是這樣「學驗船」的
現今聽來或許有些不可思議，但在過往，海事處驗船督察的培訓方式並非全然依賴系統性的學術課程和標準化的操作指引。從死因庭上的證供可知，有現職總驗船督察坦承，在90年代，海事處並沒有提供正式的驗船課程，新入職的同事許多是依靠「師傅教落」來學習驗船知識和技巧的。 這種學徒制的模式，雖然在傳統技藝的傳承中有其價值，但在需要高度專業知識、嚴謹流程和與時俱進的技術領域，卻可能埋下隱患。
「師傅教落」固然能夠傳承經驗，但經驗往往是基於過去的實踐和認知，可能無法完全涵蓋不斷更新的法規、造船技術以及潛在的安全風險。更重要的是，不同「師傅」的經驗和側重點各異，缺乏標準化的培訓，容易導致驗船水平參差不齊，形成各自為政的「門派」。當「師傅」的經驗中沒有強調對甲板下水密裝置的徹底檢查時，這種遺漏就很可能在學徒，也就是未來的驗船督察身上複製和延續。
「眼不見為淨」的甲板下？
與「師傅教落」緊密相關的，是那句令人心驚的說法：「甲板下水密裝置毋須檢查」。在死因研訊中，有驗船督察提到，他們在年檢時主要檢查甲板上的水密裝置，而不會特別留意甲板下的情況。 這種做法背後，似乎存在一種「眼不見為淨」的心態，或是過度依賴船隻新建時的檢驗結果。有驗船督察表示，會相信新船檢驗的同事「已經做咗應該做嘅嘢」，即使對通道口沒有安裝水密門有疑問，但如船隻沒有改動痕跡，便不會懷疑有問題。 甚至有驗船督察認為，定期檢驗只會看裝置有否損壞，即使有通道都會覺得是正確的，認為是獲批設計，不會理會有否水密裝置。
這種「相信制度」、「相信同事」的心態，在一定程度上反映了過往驗船流程中的盲點。雖然相信同事是團隊合作的基礎，但在涉及公共安全的關鍵環節，個人的核實和獨立判斷同樣重要。尤其是在缺乏圖則核對的情況下，僅憑「目測」和「相信」，是極其危險的。 甲板下的水密艙壁和水密門，是確保船舶在破損後不致迅速沉沒的最後一道防線，它們的重要性不言而喻。如果這部分裝置被忽略檢查，一旦發生意外，後果不堪設想。
制度的縫隙與悲劇的發生
「南丫四號」的悲劇，正是這些制度縫隙共同作用下的慘痛結果。「南丫四號」在建造時，圖則上明確顯示應安裝水密門，但最終並未建造。而後續的多次年檢中，驗船督察未能發現這一致命缺陷。這與過往的培訓模式、缺乏標準化的操作流程以及對新船檢驗結果的過度依賴有著直接的關係。
試想，如果當年的驗船督察接受的是系統、全面的專業培訓，清晰地了解水密艙壁和水密門的重要性及檢查標準；如果驗船時必須對照最新的船隻圖則，逐一核實關鍵安全裝置；如果制度鼓勵驗船督察保持警惕和質疑精神，而不是理所當然地「相信」前次的檢驗結果，悲劇是否有可能避免？
從死因研訊的證供中，我們看到了一些令人擔憂的細節：有的驗船督察承認年檢時沒有帶圖則驗船，有的對船尾艙的情況記憶模糊，有的則表示驗船清單不包括水密門的檢查。這些證詞，無不指向一個事實：在「南丫四號」的整個生命週期中，對其水密完整性的檢查存在著系統性的缺失。
改變正在發生，但傷痛無法磨滅
南丫海難的發生，為香港的海事安全敲響了沉重的警鐘。這場悲劇之後，海事處的驗船制度和培訓方式確實發生了改變。據證供所示，現時海事處已要求驗船督察帶同總佈置圖則和安全佈置圖則進行驗船，並且提供了正式的驗船課程，由經驗豐富的同事親自教授。這些改進，是血的教訓換來的。
然而，制度的完善並不能抹去逝去的生命和倖存者及家屬心中永遠的傷痛。死因研訊的意義，不僅在於釐清責任，更在於深刻反思，找出問題的根源，確保類似的悲劇不再重演。
深刻的反思與前行的方向
「跟師傅學驗船，指甲板下水密裝置毋須檢查」這句話，是那個時代海事安全體系的一個縮影。它暴露了過去在專業培訓、流程標準化和風險意識方面的不足。南丫海難的沉痛教訓提醒我們，任何一個環節的疏忽，都可能導致災難性的後果。
展望未來，我們需要在以下幾個方面持續努力：
一是加強專業培訓和持續進修： 驗船督察需要接受系統、規範的專業訓練，掌握最新的國際海事法規、造船技術和檢查方法。持續的進修和定期的能力評估，確保他們具備應有的專業素質和技能。
二是完善操作流程和標準化： 建立清晰、詳細的驗船操作指引和清單，確保所有關鍵安全裝置都得到應有的檢查。引入現代化的技術手段，例如利用無人機、遙控潛水器等輔助檢查，提高檢查的全面性和準確性。
三是強化圖則的重要性： 驗船時必須強制對照最新的船隻圖則，將圖則與實際船體結構進行核實，確保船隻符合設計要求。這應成為驗船流程中不可或缺的一環。
四是培養高度的風險意識和職業操守： 驗船督察需要時刻保持警惕，對任何異常情況都要深入調查，不輕易放過任何潛在的安全隱患。獨立判斷和職業操守，是確保驗船質量的重要基石。
五是建立有效的監督和問責機制： 加強對驗船工作的監督，對不符合規定的行為進行嚴肅問責。建立透明的資訊公開制度，讓公眾了解海事安全的相關情況。
南丫海難的傷疤猶在，它時刻提醒著我們，安全無小事。過往的驗船模式或許有其歷史背景，但在現代社會，科技進步，風險多變，我們必須以更嚴謹、更科學的態度對待海事安全。讓「跟師傅學」的經驗傳承，轉變為「依賴系統和規範」的專業執行，讓「毋須檢查」的盲點，轉變為「全面覆蓋」的嚴格把關。只有這樣，我們才能真正從悲劇中吸取教訓，為航行在海上的每一艘船、每一個生命，築起更加堅實的安全屏障。
