海難真相揭秘:南丫事故背後的審計風暴

淚水與法條交織的迷霧:南丫海難穩性計算羅生門

海風輕拂,南丫島的日常似乎與多年前那個悲劇性的夜晚相去甚遠,然而,在香港西九龍法院的死因庭裡,一場關於「南丫四號」穩性計算的詰問,正試圖撥開那場海難的重重迷霧。這不僅是冰冷的數字與法條的較量,更是對生命逝去的沉重追問,以及對責任歸屬的艱難釐清。船廠董事的一句「海事處會審計」,彷彿將皮球踢向了官方,然而,這句話背後隱藏的,卻是設計、建造、審批各環節中,那些被忽視、被遺忘,甚至是被誤讀的細節,最終匯聚成一場令人心碎的悲劇。

羅生門下的穩性計算

財利船廠前工程部經理張泉佑在死因庭上的證供,如同一塊石子投入平靜的湖面,激起了層層漣漪。他承認,當年負責「南丫四號」穩性計算的下屬張福初,在處理舵機房與油箱房這兩個艙室時,誤將其視為獨立水密艙室進行計算,而忽略了根據《小輪及渡輪驗船指示》,長度不足船身一成的艙室應與鄰艙一併計算的規定。他自己批核計算報告時,雖認為沒有問題,但承認當時沒有時間重新計算,且相信下屬的工作能力,隨後便將報告提交給海事處審批。

這句「沒有時間重新計算」,以及「相信下屬」,聽來或許無奈,但在關乎海上安全的領域,這份「相信」與「沒有時間」的背後,是可能致命的漏洞。而海事處和港燈當時也未發現錯處,更是讓這個錯誤的穩性報告一路通行無阻。

船廠董事羅愕瑩的供詞,則為這場穩性計算的羅生門增添了更多層次。作為「南丫四號」項目的最終決策人,他同意若建造船隻時出現錯誤,自己須承擔責任。 然而,對於穩性計算,他卻表示財利不會重新計算已得出的數據,理由是「最終呈上海事處會有人全盤計㗎嘛」。 這句話,既反映了船廠對海事處審批的依賴,也隱約透露出船廠內部在穩性計算覆核機制上的不足。他亦認為,即使有前員工因不熟悉電腦軟件而沒有重覆計算穩性,也是可以接受的,因為重複計算會增加工作量,而最終的審計會由海事處負責。 這種將覆核責任寄託於外部審批的態度,令人不禁質疑船廠在確保船舶安全上的內部管控是否足夠嚴謹。

消失的水密門之謎

穩性計算的出錯,與「南丫四號」缺乏水密門的問題緊密相連。海事處代表律師指出,根據《小輪及渡輪驗船指示》,水密艙室的要求之一是長度不足船身一成的艙室應與鄰艙一併計算。 而「南丫四號」的舵機房與油箱房之間的確沒有安裝水密門,這被獨立調查委員會指出是加劇沉船速度的原因之一。

羅愕瑩在庭上首度供稱,早於1994年「南丫四號」設計階段,他已發現若將舵機房與油箱房分隔,舵機房長度將不符海事處「船總長度一成」規定,故與外聘繪圖公司商討後,決定不裝水密門,將兩艙打通。 然而,這一說法與他在2013年獨立調查委員會的供詞有出入,當時他從未提及因應此規定而更改設計。 海事處一方質疑,羅對「船總長度一成」規定的理解完全錯誤,且質疑根本沒有與外判公司討論過有關更改。

這扇「消失的水密門」,不僅僅是一個物理結構的問題,更是一個關乎設計理念、安全標準以及溝通協調的複雜問題。究竟是設計之初的誤解,還是建造過程中的變更,抑或是審批環節的疏漏,導致了這扇關鍵的水密門未能出現?庭上的交鋒,揭示了各方對規例理解的差異,以及在設計變更和信息傳遞上的斷層。

海事處的角色與責任

在這場悲劇中,海事處作為船舶安全的監管機構,其角色與責任同樣備受關注。船廠董事羅愕瑩將最終的穩性計算審計責任歸於海事處,這是否意味著船廠可以因此減輕自身在計算覆核上的責任?

庭上的證供顯示,海事處在「南丫四號」建造和後續的穩性改良過程中,曾進行審批和視察。 然而,為何多次審批和視察都未能發現穩性計算的錯誤以及水密門的缺失?有證人指出,海事處職員在驗船時很少攜帶圖則進行核對。 甚至有退休高級驗船主任何啟德坦承,當年審核船廠提交的破艙穩定計算數據時,看了沒有特別情況就「信晒佢啲數據」。

海事處的角色應是船舶安全的「把關人」,其審批和驗船機制是確保船舶符合安全標準的重要防線。如果這道防線因為人手不足、流程疏漏、甚至對船廠數據過於信任而失效,那麼船舶的安全如何得到保障?南丫海難的慘痛教訓,深刻地提醒我們,任何環節的疏忽,都可能帶來無法挽回的後果。獨立調查委員會的報告曾批評海事處驗船失職,而政府對海事處的內部調查報告也因「事涉公務員隱私」未能全面公開,這都讓公眾對海事處在事件中的具體責任和內部改進措施存疑。

層層關卡,層層失守

「南丫四號」的穩性問題,暴露了從設計、建造到審批,層層關卡都存在失守的情況。設計階段,對規例的誤讀或變更未被充分溝通和記錄。 建造階段,本應存在的水密門最終沒有出現。 船廠內部的穩性計算覆核機制未能有效發現錯誤,甚至將覆核的重任寄託於外部。 而海事處作為最終的審批和驗船機構,也未能及時、準確地發現這些問題。

每一個環節的疏忽,或許在當時看來只是小問題,或是基於「信任」和「效率」的考量,然而,當這些小問題層層疊加,最終匯聚成一場突如其來的災難,奪走了39條無辜的生命。這不僅是對遇難者家屬的巨大打擊,更是對整個社會安全底線的嚴峻挑戰。

前車可鑑,責任共擔

南丫海難的死因研訊仍在繼續,每一個證人的供詞,每一個細節的呈現,都在逐步拼湊出事故發生前「南丫四號」所存在的問題。這場研訊的目的,不僅是釐清事故的真相,更是為了吸取教訓,避免悲劇重演。

船舶安全,是一個系統工程,需要設計方的嚴謹、建造方的專業、船廠內部的嚴格管控、以及監管機構的有效把關。任何一個環節的鬆懈,都可能帶來災難性的後果。船廠董事將審計責任推向海事處,某種程度上反映了過去業界對於監管的依賴,但也突顯了船廠自身在內部質量控制上的不足。而海事處的驗船流程和標準,也需要在此次慘痛的教訓後進行深刻的反思和改進。

「同事無複計穩性無問題,船廠董事指海事處會審計」,這句話揭示的,是責任鏈條上的模糊與推諉。穩性計算是確保船舶安全的核心要素,理應由船廠內部嚴格覆核把關,不能完全寄託於外部審計。海事處的審批固然重要,但更應發揮其獨立監管的作用,而非僅僅是「簽個名負責」。 唯有設計、建造、營運、監管各方都能各司其職,嚴守安全底線,才能確保海上航行的安全,讓無辜的生命不再因為本可避免的錯誤而逝去。