明愛病人哽死事件:溝通問題與DAT定義的分歧
事件概述
近日,明愛醫院發生了一宗令人關注的醫療事故。一名75歲的男病人因進食時疑似哽喉而不幸身亡。院方已成立根源分析委員會,將於八周內完成調查報告並提出改善建議[1][3][5]。
病人背景
該名病人有高血壓及認知障礙的病史,自今年2月起需要改為進食糊狀食物。2月28日,因腹部脹痛及無法排便入住明愛醫院接受治療。病人最初需禁食並接受靜脈輸注,後來情況好轉,醫生批准恢復進食流質飲食[1][3]。
事件經過
3月3日,醫生評估病人情況有所改善,認為可進食「平時食物」,並在病歷上寫上「DAT」(即「病人能吃什麼就給什麼」)。然而,負責餵食的護士學生誤以為病人可進食正常餐,遂安排了一份正常午餐給病人。病人在進食初期能咀嚼及吞嚥,但隨後出現咳嗽,導致心臟驟停。醫護團隊進行急救,但病人最終於同日下午約1時半離世[1][3][4]。
溝通問題與DAT定義的分歧
院方初步認為事件是由於人為溝通問題所致。DAT的定義在醫護人員中存在分歧,院方認為這種指示不能僅憑文件記錄,需要醫護人員充分溝通,以確保病人安全[3][5]。
專家意見
立法會議員林哲玄指出,事件反映了醫院的系統性問題,包括醫護分工不清及溝通不足。他建議加強醫護溝通培訓,避免過度依賴文件記錄,而忽略病人實際情況[5]。
院方回應
明愛醫院已與病人家屬會面,致歉並提供協助。院方強調會加強醫護人員的溝通,確保團隊清晰理解病人的臨床情況及治療安排[1][3]。
結論
明愛病人哽死事件凸顯了醫護溝通的重要性,以及對DAT指示的理解和執行需要進一步的澄清和改善。院方將通過成立委員會進行深入調查,以避免類似事件再次發生。